恶性肿瘤晚期患者营养不良的发生率极高。20%患者的直接死因是营养不良引发的恶液质，导致多器官衰竭。它会直接影响机体的健康状况和疾病的转归，严重者会使并发症加重，对疾病的耐受下降，治疗的机会减少，生活质量降低，最终导致经济损失增加与医疗资源的浪费。所以采用正确的营养疗法针对患者进行营养支持尤为重要。

　　下面我们先了解一下，如何进行营养不良的诊断?

　　营养不良

　　一般指营养过量或营养不足，肿瘤营养不良特指营养不足。

　　分型：

　　①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足;

　　②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足;

　　③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良。

　　常用诊断方法：(临床常以体重及BMI进行诊断诊断)

　　①体重诊断法：实际体重为理想体重的90%~109%适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。

　　②BMI诊断法：BMI < 18.5kg/m2 为低体重(营养不良)，18.5~23.9kg/m2 为正常，大于24kg/m2 为超重，27~29.9kg/m2 为肥胖 。

　　恶液质

　　以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征。

　　按病因分为两类：

　　①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起;

　　②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程分为三期：恶液质前期、恶液质期和恶液质难治期。

　　诊断标准：

　　无节食条件下，①6个月内体重丢失>5%，或②BMI< 18.5kg/m2和任何程度的体重丢失>2%，或③四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准(男性<7.26，女性<5.45)和任何程度的体重丢失>2%。

　　肿瘤营养疗法(cancer nutrition therapy，CNT)

　　是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断(筛查/评估)、营养干预、疗效评价(包括随访)三个阶段。患者主观整体评估(PG-SGA)是目前评估肿瘤患者营养水平的首选方法。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养(肠内营养、肠外营养)

　　01哪些患者需要进行营养支持?

　　针对非终末期手术患者

　　中、重度营养不良患者(6个月内体重丢失>10%~15%，或BMI<18.5kg/m2，或PG-SGA 达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L)应在术前给予肠内营养10~14天。

　　预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求，及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应予术后营养治疗。

　　开腹手术患者，无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养5~7天，并持续到术后7天或经口摄食>60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三类底物。

　　任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。

　　针对非终末期放、化疗患者

　　放、化疗伴明显不良反应患者，如已有明显营养不良，则应同时进行营养治疗;放、化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周而不能终止，或终止后较长时间仍不能恢复足够饮食者，应予营养治疗。

　　头颈部肿瘤、食管癌放化疗中的吞咽困难、口腔黏膜炎、进食梗阻、穿孔出血风险的患者尽早采用管饲比口服更能减少并发症。

　　针对终末期患者

　　个体化评估及方案。当患者接近生命终点时，仅需给予维持性的基础营养治疗。我国国情多采取与家属有效协商后根据患方意愿制定。

　　02肿瘤晚期患者如何进行营养支持?

　　国际上和国内目前比较具有共识的就是这个营养不良的五阶梯治疗模式的推荐。

1. 饮食+营养教育：肿瘤患者营养教育是一项经济、实用而且有效的措施。国外研究指出个体化的膳食营养咨询或教育，无论是否补充营养剂，都可以有效地预防抗肿瘤治疗引起的体重丢失，患者能量及蛋白质摄入显著增加，治疗期间不良事件(重度消化道反应、骨髓抑制、感染、褥疮等)发生率显著减少，改善营养状况，提高生活质量，从而保证治疗的顺利进行。生存时间显著延长。

　　2.口服营养补充(ONS)：是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。

　　3.全肠内营养或部分肠内营养(TEN或PEN)：是经消化道进行的营养支持，如胃管鼻饲营养支持、空肠营养管植入式肠内营养、胃造瘘等。当口服营养不能满足营养需求时，肠功能部分正常时可进行肠内营养。肠内营养素的成分配比是：碳水化合物30～50%，脂肪40～25%，蛋白质30～15%;如肠外营养：碳水化合物40～60%，脂肪60～40%。

　　4. 部分肠外营养或全肠外营养(PPN或TPN)：是指经过外周静脉途径、PICC、CVC、PORT等途径进行的营养支持。胃肠道功能障碍或衰竭的患者需要进行肠外营养。当原发病需要立即进行手术、心血管功能或者严重代谢紊乱需要控制、预计发生肠外营养并发症的危险大于其可能带来的益处者禁用肠外营养。

　　营养支持疗法的能量计算

　　肿瘤患者能量如卧床需20~25kcal/(kg·d)，活动需25~30kcal/(kg·d)。同时区分肠外与肠内营养，非蛋白质能量(肠外营养)按20~25kcal/(kg·d) 计算，总能量(肠内营养)按25~30kcal/(kg·d) 计算。

　　参考文献：

　　石汉平,许红霞,李苏宜,曹伟新,李薇,巴一,陈公琰,王昆华,齐玉梅,陈子华,于康,江华,胡雯,丛明华,陈俊强,李增宁,方玉,葛声,王新颖,林源,管文贤,罗琪.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,2(01):29-33。

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