NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
宫颈癌临床实践指南(中国版)
2011年 第一版
(源自英文版 V.1.2011)
www.nccn.org

宫颈癌
NCCN宫颈癌专家组成员

NCCN特别鸣谢

NCCN指南中国版专家组
召集人：
孙燕
中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
NCCN代表：
Robert J. Morgan, Jr., MD
City of Hope Comprehensive
Cancer Center
NCCN宫颈癌临床实践指南（中国版）专家组
组 长：
沈铿    中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院
成 员（按拼音排序）：
曹泽毅    清华大学第二附属医院
崔恒       北京大学人民医院
狄文       上海交通大学医学院附属仁济医院
丰有吉    上海市第一人民医院
高雨农    北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院
郭丽娜    中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院
郝权       天津医科大学附属肿瘤医院
孔北华    山东大学齐鲁医院
郎景和    中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院
李力       广西医科大学附属肿瘤医院
李子庭    复旦大学附属肿瘤医院
林仲秋    中山大学附属第二医院
执笔人：
吴小华    复旦大学附属肿瘤医院
刘继红    中山大学附属肿瘤医院
刘丽影    中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
马丁       华中科技大学同济医学院附属同济医院
盛修贵    山东省肿瘤医院
宋磊       中国人民解放军总医院(三○一医院)
魏丽惠    北京大学人民医院
吴令英    中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
吴鸣       中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院
吴强       江苏省肿瘤医院
向阳       中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院
谢幸       浙江大学医学院附属妇产科医院
张福泉    中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院

目录

NCCN宫颈癌专家组成员
NCCN特别鸣谢
指南更新概要
临床分期（CERV-1）
IA1、IA2期（CERV-2）
IB1期和IIA1期（CERV-2）
IB2期和IIA2期（CERV-2）
IB2、IIA2期和IIB、IIIA、IIIB、IVA期（CERV-4）
单纯子宫切除时意外发现的宫颈浸润癌（CERV-7）
监测（CERV-8）
局部/区域复发（CERV-9）
远处转移（CERV-10）
宫颈癌的放疗原则（CERV-A）
复发或转移性宫颈癌的化疗方案（CERV-B）
分期（ST-1）
讨论（MS-1）
参考文献（REF-1）
NCCN宫颈癌指南包括了对宫颈鳞状细胞癌、宫颈腺鳞癌和宫颈腺癌的处理。
作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。任何寻求使用这些指南的患者或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用。
NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南。NCCN不保证指南编译的有效性，也不承认任何无限制性的担保、表达及暗示。NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性。NCCN不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果。NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的、间接的、特殊的、惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任。
临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究。
NCCN对证据和共识的分类：
除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。见NCCN对证据和共识的分类
声明：
本指南中标注“※”处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处，内容有别于英文版，参考时请注意。

指南更新概要

NCCN宫颈癌指南2011年中国版与2010年中国版相比，更新之处主要包括：
总体变更：
•新增“放疗原则” 给出贯穿整本N C C N宫颈癌指南的具体建议及放疗剂量，（CERV-A）。
CERV-1
•检 查：对“全 血 细 胞计数”及“影像检 查”条目做了修订，使语义更为明确。
（CERV-7做了同样修订）
CERV-2
•I A1期；初始治疗：第3条选择更改为“如果脉管间隙受侵，行改良根治性子宫切除术或根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术为2B类） 。”
•IA2期；初始治疗：第2条选择由“近距离放疗＋盆腔放疗……”更改为“近距离放疗±盆腔放疗……”
•I B1期和I I A1期；初始治疗：“对I B1期患者行根治性宫颈切除术以保留生育功能……”更改为“对肿瘤≤2 cm（IB1期）的患者行根治性宫颈切除术……”
CERV-3
•手术发现：“盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性”更改为“盆腔淋巴结阳性和/或手术切缘阳性和/或宫旁组织阳性”（CERV-7做了同样修订）
•“腹主动脉旁淋巴结阳性……” 底部路径：；明确为“胸部CT或PET-CT扫描”。>“胸部CT/PET扫描”“全身治疗±个体化放疗” （C E RV-5和。>“全身治疗/个体化放疗”更改为CERV-6做了同样修订）
CERV-4
•仅影像学检查；淋巴结阳性：“如果有临床指征，行细针穿刺活检”更改为“考虑针吸活检”。
CERV-5
•“盆腔淋巴结阳性/腹主动脉旁淋巴结……”更改为“盆腔淋巴结阳性且腹主动脉旁淋巴结……”
CERV-6
•“腹膜后淋巴结切除术”更改为“腹膜后淋巴结切除术（首选腹膜外淋巴结切除术） 。※”
CERV-7
•“ I A 1期有脉管间隙浸润”路径中，删除了原推荐中的“选择性检查项目（≥IB2期） 麻醉下盆腔检查，：膀胱镜/直肠镜检查”。
CERV-8
•监测：增添了“针对症状对患者进行宣教”。
•检查：“盆腔/腹腔/胸部CT/PET扫描”更改为“如有临床指征另行影像学检查”。
•针对PET-CT扫描，新增脚注“h”。
CERV-9
•非中心性复发：删除了“肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”之前的“盆腔廓清术”。
•“铂类为主的化疗”更改为“化疗”。
CERV-10
•可切除：“放疗＋同步化疗”更改为“放疗±同步化疗”。
CERV-B
复发或转移性宫颈癌的化疗方案
•一线联合方案：“顺铂/紫杉醇” “1类”从推荐更改为“2A类”。
•二线方案：
“下列均为2B类，除非另外注明”。>说明更改为“表柔比星”“多柔比星脂质体”和。>删除了和从推荐更改为“3类”。>“培美曲塞” “长春瑞滨” “2B类”
•引用NCCN卵巢癌指南中药物反应的处理（OV-C）页的脚注为本页新增。

宫颈癌的放疗原则

外照射放疗（EBRT）
•采用计算机断层扫描（CT）定位的治疗计划和适形设野被视为EBRT的标准。MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁累及范围的最佳影像检查方式。对于未行手术分期的患者，PET扫描有助于明确照射的淋巴结范围。
•EBRT的靶区应当包括可见病灶（如果存在） 宫旁组织、、宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道边缘（至少3 cm） 骶前淋巴结，、和其他存在风险的淋巴结区。对于手术或放射影像学检查淋巴结阴性的患者，放疗靶区应包括髂外、髂内和闭孔淋巴结区。对于被视为存在淋巴结受累高风险的患者（例如，较大肿瘤，或可疑/确定的下部真骨盆的淋巴结转移）放疗靶区应扩大至包括髂总淋巴结区。，对于已证实髂总和/或主动脉旁淋巴结受累者，则需要盆腔和主动脉旁延伸野的放疗，上达肾血管水平（甚或更高，视受累淋巴结分布而定）。
•镜下淋巴结受累需要的EBRT剂量约为45 Gy（常规分割，1.8~2.0 Gy/d） 对于小体积肉眼可见未切除淋巴结区域可考虑高适形下10~15 Gy的加量。对于绝大部分接受EBRT治疗宫颈癌的患者，在EBRT期间给予含顺铂（或者单用顺铂，或者顺铂+5-氟尿嘧啶）的同步化疗。
近距离放疗
•对所有子宫完整的宫颈癌患者来说，近距离放疗是治疗中至关重要的组成部分。通常通过腔内途径，采用宫腔内管和阴道施源器实施。根据患者和肿瘤的解剖情况，未行手术切除的宫颈癌患者近距离放疗的阴道放射源可采用卵圆体、环或者圆柱体（与宫腔内管联合使用） 当与EBRT联合时，。近距离放疗通常于治疗后期阶段启用，此时原发肿瘤已发生充分消退，可以满足近距离放疗仪器几何外形要求。对于严格选择的极早期（即，IA2期）患者，单用近距离放疗不加外照射，可作为一种治疗选择。
•对于由于肿瘤外形导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；然而，这种组织间插植近距离放疗只允许由具有一定经验的专家在相应医院内个体化实施。
•对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性者）可采用阴道圆柱体近距离放疗作为EBRT的辅助。
设定放疗剂量的注意事项
•最常用的近距离放疗传统剂量参数所采用的系统包括了明确指出的A点剂量，并整合了基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和剂量分布”的具体指南。同时计算标准化的B点、膀胱和直肠位点的剂量。目前的三维影像技术指导下的近距离放疗致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖，同时有可能减少对邻近的膀胱、直肠和肠道脏器的剂量[1]。然而，大量的经验和肿瘤控制结果，以及大部分不断开展的临床实践，均基于A点剂量系统[2]。相对于A点剂量系统推荐剂量，通过影像技术指导下的近距离放疗来改进剂量设定的尝试需要谨慎，不要造成肿瘤受量不足。
•NCCN指南TM给出的A点剂量推荐是基于传统的并已被广泛证实了的剂量分割及低剂量率近距离治疗依据之上的。在这些指南所提供的剂量推荐中，对于EBRT，剂量分割为1.8~2.0 Gy/d；对于近距离放疗 A点剂量设定为一个40~70 cGy/h的低剂量率，（LDR） 应用高剂量率。（HDR）近距离放疗的临床医生应当依据线性二次型方程来把HDR A点名义剂量转化成生物等效LDR A点剂量（http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/） 当与EBRT联合时，。有多种近距离治疗方案可用。然而，最常用的HDR方法之一为5次插入宫腔内管和阴道施源器，每次给出6 Gy的名义剂量至A点。于是， Gy的HDR A点名义剂量被分割为5次照射，30这被普遍认可为等同于采用低剂量率近距离放疗时A点（代表肿瘤所受剂量）Gy的剂量。40
完整宫颈癌的根治性放疗
•对于子宫完整的宫颈癌患者（即未接受过手术的患者）来说，针对原发肿瘤和处于转移风险中的区域淋巴系统的常规治疗方案为根治性EBRT，剂量约为45Gy（40~50 Gy） EBRT的靶区需依照由手术或放射影像学确定的。（如前所述）淋巴结状态而定。原发宫颈肿瘤采用近距离放疗加量照射，对A点行30~40 Gy（LDR的等效剂量）的额外照射，A点总剂量（如指南所推荐）达80Gy（小体积宫颈肿瘤）至85 Gy或更高（大体积宫颈肿瘤）可对肉眼可见的残余淋巴结进行评估，。追加10~15 Gy的高适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是EBRT时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织体积（见讨论）。
子宫切除术后的辅助放疗
•初始子宫切除术后，如存在1个或更多的病理风险因素则提示有必要进行辅助放疗。至少要包括如下范围：3~4 cm的阴道残端，宫旁组织，最近的淋巴结区（例如髂外和髂内淋巴结） 对于确定为淋巴转移的区域，。放射野的上界需要适当延伸（如前所述） 通常推荐为标准分割的40~50 Gy的剂量。。可对肉眼可见残余淋巴结进行评估，追加10~15 Gy的高适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是EBRT时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织体积（见讨论）。
术中放疗（IORT）
•IORT是一项在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立的未切除残余灶给予单次、精确定位放疗的专业技术[3]。尤其适用于在既往放疗野内发生复发病灶的患者。在IORT过程中，可以把所覆盖的正常组织（如肠或其他内脏）人工移位以避开放疗野。IORT通常通过不同型号（配合手术确定的放疗野）的限光筒引入的电子束完成，这样就进一步限制了放射野的范围和深度，以避开周围正常组织结构。
参考文献
1.Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D imagebased treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics,radiobiology. Radiother Oncol 2006;78(1):67-77. Epub 2006 Jan 5.
2.Viswanathan AN, Erickson BA. Three-dimensional imaging in gynecologic brachytherapy: a survey of the American Brachytherapy Society. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(1):104-109.del Carmen MG, McIntyre JF, Goodman A. The role of intraoperative radiation therapy (IORT) in the treatment of locally advanced gynecologic malignancies. Oncologist 2000;5(1):18-25.

复发或转移性宫颈癌的化疗方案
（积极参加临床试验）

一线联合方案
•顺铂/紫杉醇[1,2]
•卡铂/紫杉醇
•顺铂/托泊替康[4]
•顺铂/吉西他滨（2B类）
可供选择的一线单药方案
•顺铂（作为单药治疗首选）
•卡铂
•紫杉醇
二线方案
（下列均为2B类，除非另外注明）
•贝伐珠单抗
•多西他赛
•5-氟尿嘧啶
•吉西他滨
•异环磷酰胺
•伊立替康
•丝裂霉素
•托泊替康
•培美曲塞（3类）
•长春瑞滨（3类）
参考文献
1.Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009; 27:4649-4655.
2.Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004;22:3113-3119.
3.Moore KN, Herzog TJ, Lewin S, et al. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer.Gynecol Oncol 2007;105:299-303.
4.Long HJ, 3rd, Bundy BN, Grendys EC, Jr., et al. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2005;23:4626-4633.
5.Brewer CA, Blessing JA, Nagourney RA, et al. Cisplatin plus gemcitabine in previously treated squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2006;100:385-388.
6.Weiss GR, Green S, Hannigan EV, et al. A phase II trial of carboplatin for recurrent or metastatic squamous carcinoma of the uterine cervix: a Southwest Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1990;39:332-336.
7.Kudelka AP, Winn R, Edwards CL, et al. An update of a phase II study of paclitaxel in advanced or recurrent squamous cell cancer of the cervix. Anticancer Drugs 1997;8:657-661.

讨论
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。
2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。
2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。
3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。
除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。
概述
    美国2010年预计将有大约12,200例新发宫颈癌患者，并且将有4,200例患者。虽然西班牙/拉丁裔、黑色人种，以及亚洲女性的宫颈癌发病率仍居不下，但美国女性宫颈癌的发病率在下降[2-5]。尽管如此，宫颈癌仍然是威胁全世界女性健康的重要问题。2002年全球宫颈癌发病人数为493,200例，每年死亡人数为273,500例。宫颈癌是世界范围内女性最常见的第三大肿瘤[6,7]，78%的病例发生于发展中国家，在那里宫颈癌是女性肿瘤致死的第二位原因。
    人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染被认为是引发宫颈癌的最重要原因。人群中HPV的感染率和宫颈癌的发病率相关。在宫颈癌高发病率的国家，慢性HPV感染率为10%~20%，而在低发病率国家，感染率只有5%~10%[6]。针对HPV的免疫接种可以预防某些亚型的HPV持续感染，因而有望用来预防HPV。
    其他与宫颈癌有关的流行感染引起的宫颈癌（见NCCN宫颈癌筛查指南）。病学危险因素包括吸烟史、经产、使用避孕药、性交年龄过早、多个性伴侣、性传播疾病史以及长期免疫力低下。
    鳞状细胞癌约占全部宫颈癌的80%，而腺癌约占20%。在发达国家，宫颈鳞癌发病率和死亡率的大幅度下降被认为要归功于有效的筛查，尽管存在种族、民族、以及地理方面的差异[2,3,14,15]。然而，过去30年来宫颈腺癌有所增加，可能是因为宫颈细胞学筛查方法对于腺癌来说不那么有效[16-19]。采用检测HPV的筛查方法或许能提高腺癌的检出率。HPV疫苗免疫接种或许能同时降低鳞癌和腺癌的发病率[18,20]。
    严格来讲，NCCN临床实践指南并不能涵盖所有可能的临床情况，也无意取代好的临床判断以及个体化治疗措施。在制定本指南的过程中，宫颈癌专家组成员讨论了许多一般规律之外的情况。
诊断和检查
    本NCCN指南讨论了宫颈鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌。神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌、肉瘤以及其他病理类型不在本指南范畴之内。
    目前，国际妇产科联盟（FIGO）对分期的评价措施限于阴道镜、活检、宫颈锥切、膀胱镜和乙状结肠镜。更多更复杂的影像学检查和手术结果未列入FIGO分期。然而，在美国，CT、MRI、正电子发射成像（PET）-CT和手术分期经常被用来指导治疗方案的选择和设计。
    宫颈癌极早期可以没有症状或有水样阴道分泌物和性交后出血或阴道间歇点滴出血。这些早期症状经常被患者忽略。由于宫颈的可触及性，通常采用宫颈细胞学检查或巴氏（Pap）涂片和宫颈活检就可以得出准确诊断（见NCCN宫颈癌筛查指南） 如果宫颈活检不足以确定肿瘤浸润情况，。或者需要对宫颈的微小浸润进行准确评价时，建议使用锥切术。然而，由于宫颈原位腺癌累犯的宫颈部位（例如，宫颈管内）比较难以取样，宫颈细胞学筛查方法对于宫颈腺癌诊断的帮助不大。
    存在可疑症状患者的检查包括询问病史、体格检查、血常规、肝肾功能检查。放射影像学检查包括胸片、CT或PET-CT，以及有指征时做MRI检查（如，为排除颈管高位病变） 然而对IB1期或期别更早的患者，除胸片外的影像学检应该为其查为可选（见CERV-1） 。※ 对于临床上怀疑膀胱或直肠累及的患者，预约膀胱镜检查和直肠镜检查。
    NCCN宫颈癌专家组成员讨论了腹腔镜操作和机器人手术是否应该作为NCCN指南中分期和治疗的一部分。这些技术的应用越来越频繁，但目前尚未获得长期随访数据。在一些NCCN成员机构，腹腔镜下分期术、淋巴结清扫和根治性子宫切除已经在一些有指征的患者中常规应用，并且达到了满意的效果[24-26]。国外研究的数据提示：接受腹腔镜下根治性子宫切除术的患者，术后随访3~6年的肿瘤复发率低[27,28]。机器人根治性子宫切除术作为另一种微创手术技术，目前被用于早期宫颈癌患者的治疗。腹腔镜及机器人手术技术的潜在优势为患者的住院时间缩短，恢复更快。
分期
    考虑到各地的无创性影像学检查资源不同及其在世界范围的广泛应用，FIGO分期系统将影像学检查仅限于胸片、静脉肾盂造影（IVP）和钡灌肠。宫颈癌分期主要依靠临床评价。尽管手术分期比临床分期更为精确，但是在一些医疗资源并不丰富的国家，手术分期通常难被采用[22,32,33]。指南专家组目前采用了FIGO 2009年的定义和分期系统（见表1） 。该FIGO分期系统已被美国癌。症联合委员会（AJCC）批准[35]。根据新分期，IIA期现在被进一步划分为IIA1期（肿瘤直径≤4 cm）和IIA2期（肿瘤直径>4 cm） 这是较之前的1994 FIGO分，期系统的唯一变动之处。
    FIGO分有必要指出的是，脉管间隙受侵（LVSI）不会影响FIGO分期[32]。期不包括脉管间隙受侵，是因为病理医生对组织标本中是否存在LVSI有时候不能达成一致意见。一些专家组成员认为IA1期患者若存在明确的LVSI，则不能按照IA1期治疗计划，而应该按照IB1期的指南进行治疗。MRI、CT或PET-CT扫描可以用来帮助制定治疗计划，但并不正式用于而且，FIGO一直主张分期只是用来比较，并不是用来指导治分期 [22,33,36,37]。疗。因此，专家组采用FIGO定义作为指南的分层体系，而影像学检查（例如CT和MRI）结果被用于指导治疗方案的选择和设计。MRI有助于排除颈管高位病变。
初始治疗
    早期宫颈癌的初始治疗可选择手术或放疗（RT） 手术通常适用于低分期。和小病灶的患者，如IA和IB1和部分IIA1期。基于5项随机临床试验的结果（见表2） NCCN专家组一致认为同步化放疗应成为IB2~IVA期宫颈癌患者的初，始治疗选择。化放疗同样可用于不能进行子宫切除术的患者。尽管很少有研究专门评价针对腺癌的治疗，但一项最近的分析提示可以采用同鳞癌类似的手段有效治疗腺癌。
临床试验及治疗选择的依据
    意大利的一项随机试验比较了单纯放疗与根治性子宫切除加淋巴清扫在这项试验的手术组患者中手术分期为pT2b（相当于FIGO分期术的疗效[40]。IIB）或以上，未受侵的宫颈间质小于3 mm，切缘阳性或淋巴结阳性的患者给予了术后辅助放疗。结果发现，放疗与手术（加或没有加术后放疗）的效果一样，但是联合治疗后的并发症发生率较高。这项试验的手术组因为术后放疗指征过宽和并发症发生率过高而受到了外科医生的指责。
    根据5项随机临床试验的结果（见表2） ，目前采用含顺铂化疗 [顺铂单药或顺铂/5-氟尿嘧啶（5-FU）联用] 的同步化放疗是IB2、 III及IVA期宫颈II、癌患者的治疗选择。这5项试验表明，与单纯放疗相比，同步化放疗使死亡风险降低了30%~50%。尽管哪种化疗方案与放疗同步联用为最佳尚需进一步探索，但这5项试验确证了以顺铂为基础的同步化放疗的作用。基于这些数据，美国癌症研究院发布了告诫声明：对于浸润性宫颈癌，应强烈考虑采用化放疗而不是单纯放疗（http://www.nih.gov/news/pr/feb99/nci-22.htm） 其中3项临。床试验的长期随访数据证实：与放疗联合（或不联合）羟基脲相比，以顺铂为基础的同步化放疗可以改善患者的无进展生存和总生存结果[47-49]。根据最近的一项荟萃分析报道：化放疗可以使5年生存率提高6%[风险比（HR）=0.81。
    加拿大的一项大样本的基于人群的登记处分析（n=4,069）也证实了化放疗的疗效优于单纯放疗。尽管化放疗在多数情况下是可被耐受的，有关化放疗的急性期和长期副作用仍可见诸报道 [50,52,53]。一些肿瘤医生认为同步放化疗时，顺铂单药优于顺铂加5-FU，因为后者毒性反应更重[54]。对于无法耐受含顺铂化放疗的患者，可选择卡铂或其他不含铂类的同步化放疗方案[50,55-59]。需注意，当采用NCCN专家组认同步化放疗时，典型的用法是盆腔外照射期间给予化疗[54]。为“系统性巩固治疗”（即，化放疗后追加化疗）只能用于临床试验中（如，[50,60,61]RTOG 0724）。
早期病变
在详细的临床评价和分期后，早期宫颈癌的初始治疗可选择手术或放疗。治疗计划根据FIGO分期系统分层（见表1）。
IA1期
对临床IA1期的宫颈癌患者，通常建议行筋膜外（即，单纯）子宫切除术；若脉管受侵，则可选择改良根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术（淋巴结清扫可以选术是2B类） 不宜手术或有生育要求的患者，。如果锥切活检切缘阴性，择观察[62,63]。希望保留生育功能的患者，IA期者可以选择根治性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫加（或不加）腹主动脉旁淋巴结取样（见CERV-2）。
IA2期
对于IA2期患者可采取根治性子宫切除或根治性宫颈切除，加盆腔淋巴结清扫术加（或不加）腹主动脉旁淋巴结取样。腹主动脉旁淋巴结切除适用于盆腔淋巴结阳性或可疑阳性者。
近距离放疗加（或不加）盆腔放疗（A点总剂量：75~80 Gy）是IA2期患者的另一种治疗选择。该剂量系根据传统外照射单次分割剂量和低剂量率（40~70 cGy/h）近距离放疗等效剂量之和确定，对大多数患者可推荐使用。当采用高剂量率近距离放疗时，应根据正常组织的耐受量或生物学等效剂量来调整治疗（见MS-9“放疗”章节）。
IB和IIA期
根据各自分期和病灶大小的不同，IB或IIA期患者可采用手术、放疗或同步化放疗治疗。制定治疗决策前可采用PET-CT扫描用以排除盆腔外病变。手术治疗包括根治性子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫加或不加腹主动脉旁淋巴结取样 ，腹主动脉旁淋巴结清扫适用于肿瘤较大及已知或可疑盆腔淋巴结阳性者。部分专家组成员认为应首先实施盆腔淋巴结清扫，如为阴性，则继行根治性子宫切除术；如淋巴结阳性，则应放弃子宫切除术，接受化放疗。
对于希望保留生育功能的患者， B1期肿瘤直径 ≤ 2 cm者可考虑采用根治性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫加（或不加）腹主动脉旁淋巴结取样。在一项研究中，比较IB1期宫颈癌患者接受根治性宫颈切除术与根治性子宫切除术后4年的肿瘤学结果显示相似。一项研究发现，早期宫颈癌根治性宫颈切除术后试图怀孕的患者，5年内的累计妊娠率为52.8%，肿瘤复发率低，但流产率高[69]。选择保留卵巢（即，仅切除子宫）的年轻（<45岁）的绝经前早期宫颈鳞癌患者，其卵巢转移率低。
近期有数据提示早期宫颈癌患者接受前哨淋巴结活检可能有助于降低对盆腔淋巴结切除术的需求，但专家组成员认为该项技术尚未得到充分验证[72-74]。然而，这是值得进一步探索的有趣领域。
对于IB或IIA期患者（包括不适合进行子宫切除术的患者） 另一项治疗选，择为盆腔放疗联合近距离放疗加或不加含顺铂的同步化疗（见CERV-2） 尽。管同步化放疗在更晚期患者的根治性治疗中已被证实有效，但该方法对于IB1或IIA1期患者的效果尚无专门研究。对于这些肿瘤较小的患者，应慎重衡量风险/获益比。对接受放疗的临床IB2或IIA2期患者，加用含顺铂的同步化疗已被证实可以显著改善患者生存[41,42]。对IB2或IIA2期的患者，专家组在推荐初始化放疗后辅以子宫切除术的方案上意见不一致（3类）。
晚期病变
    该类患者传统上包括IIB~IVA期病变（即，局部晚期） 然而，。现在许多肿瘤医生把IB2和IIA2期也归于晚期病变。对更晚期且拟行初始化放疗的患者，放疗靶区很关键，应该根据盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累的情况设定照射野。对于IB2期或更晚期别的患者，推荐进行放射影像学检查（包括PET-CT）。MRI有助于排除颈管高位病变。但对于影像学检查结果不确定的患者，可考虑采用细针穿刺活检。对于这类患者，手术分期（即，腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫）亦为治疗选择之一（2B类） 手术分期亦可能发现放射影像学所不能发现的镜下阳性淋巴结。
    手术分期发现没有淋巴结转移或病灶限于盆腔的患者，治疗包括盆腔放疗加以顺铂为基础的同步化疗和近距离放疗（1类）。然而对影像学检查发现腹主动脉旁和盆腔淋巴结阳性的患者，应该考虑做腹膜后淋巴结清扫（首选腹膜外淋巴结清扫） ，※ 然后做延伸野放疗加含顺铂的同步化疗加近距离放疗（见CERV-6） 对腹主动脉旁淋巴结阳性且有远处转移的患者，。应该给予全身化疗（见CERV-B）和个体化的放疗。
转移性病变
    对出现远处转移的患者（即，IVB期） 初始治疗通常采用以顺铂为基础的，化疗见“转移性病变的全身治疗”（MS-6） 在此情况下。可考虑采用个体化的放疗来控制盆腔病变和所有其他症状。
辅助治疗
    宫颈癌根治性子宫切除术后是否加辅助治疗取决于手术发现和疾病分期。对于IA2、IB1或IIA1期、手术发现淋巴结阴性且无危险因素的患者，根治性子宫切除术后可以选择观察。然而，如发现病理高危因素，根治性子宫切除术后应行辅助治疗。对于IA2、IB1或IIA1期、手术发现淋巴结阴性但原发肿瘤大、间质浸润深、和/或LVSI的患者，推荐盆腔放疗（1类） （或不加）加以顺铂为基础的同步化疗（化疗为2B类） 。
    一项随机试验[妇科肿瘤组（GOG）92]在经选择的淋巴结阴性的IB期宫颈癌患者中比较了子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后给予辅助放疗与不行进入选条件是根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术后至一步治疗的情况。少合并以下危险因素中的2项： 间质浸润超过1/3；（1）（2）毛细血管淋巴管间隙受侵； （3）或宫颈肿瘤直径>4 cm。淋巴结阳性或手术切缘阳性者被剔除。2年时，无复发率在术后放疗组为88%，在无进一步治疗组为79%。长期随访后（12年） 更新的分析结果证实盆腔放疗延长了无进展生存期，，而且总生存也有得到改善的明显趋势 。
    对于盆腔淋巴结阳性、手术切缘阳性和/或宫旁组织阳性的患者应该给予术后盆腔放疗加含顺铂的同步化疗（1类） 加（或不加）阴道近距离放疗（见CERV-3） 阴道近距离放疗对于阴道粘膜切缘阳性者可能是有益的补量。照射。同步化放疗的采用显著改善了早期高危患者（淋巴结阳性、宫旁累及、组间和/或切缘阳性）根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术后的总生存。试验0107已经表明，对于手术发现淋巴结阳?性、切缘阳性、和/或宫旁组织显微镜下受侵的IA2、IB或IIA期患者，可以从辅助盆腔放疗加顺铂/5-FU同步化疗中显著获益。
    如果手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性，必须进一步行胸部CT或PET-CT扫描明确有无其他转移。对有远处转移的患者，只要有指征就应该考虑在可疑部位取活检以明确诊断（见CERV-3） 无远处转移的患者，。推荐行延伸野近距放疗（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结）加含顺铂的同步化疗加（或不加）离放疗。有远处转移的患者，推荐行全身化疗（见CERV-B）和个体化的放疗。
监测
    因为宫颈癌治疗后监测的最佳方法还没有明确的研究结果或统一意见，专家组结合了NCCN成员机构的临床监测模式，最后达成了一致的建议。对患者的随诊内容包括定期询问病史和体格检查，及进行宫颈/阴道细胞学检查，前2年每3~6个月1次，之后的3~5年每6个月1次，以后每年1次（见CERV-8） 有些。医生认为，严格的细胞学随访并无必要，因为一些研究显示：对于I~II期治疗后无症状的宫颈癌患者，巴氏涂片并没能检测出疾病的复发[85,86]。由于单用宫颈和阴道细胞学检查检出复发性宫颈癌的概率较低[87]，将重点放在做好临床评估并保持高度怀疑的警觉性是非常重要的。告知患者与复发相关的症状、对其进行宣教是很妥当的做法。
    对于存在局部-区域（中心性或腹主动脉旁）复发高风险的患者，PET-CT扫描可能有助于发现有治愈可能的无症状病变[88-90]。可选择每年进行1次胸片检查[87,91]。根据临床指征可以有选择地进行一些其他检查，例如每半年行1次血常规、血尿素氮和血肌酐检查（见CERV-8） 对于肿瘤持续或复发的患者。如有临床指征需要另行影像学检查来进行评估，某些病例可行手术探查，然后再行针对复发的治疗（见下一章节）。
    盆腔放疗后推荐使用阴道扩张器，因为接受放疗的患者易于发生阴道狭窄，而这可能影响性功能。患者可以使用阴道扩张器来预防或治疗阴道狭窄。放疗结束后的2~4周就可开始应用，并且可以无限期地使用（http://www.ukons.org/storage/dilators_guidelines.pdf）。
    研究数据提示因盆腔癌症宫颈癌幸存患者存在发生继发癌症的风险。接受放疗的患者有发生放疗-诱发继发癌症的风险，尤其是在邻近宫颈的放射部位（如，结肠、直肠/肛门、膀胱） 因此，；对于此类患者需行严密监测。
复发后的治疗
局部/区域治疗
    初始治疗后局部复发的宫颈癌患者应予评估，以确定放疗或手术是否可用于复发的治疗。已有人报道某些情况下长期无病生存率可达约40%。
    而对于既往未行放疗的局部/区域复发患者或既往放疗部位之外发生复发的患者，治疗方案包括针对肿瘤局部的放疗联合以铂类为基础的化疗加（或不加）近距离放疗；可能的情况下可考虑手术切除（见CERV-9） 针对复发的化。放疗通常采用顺铂单药或顺铂加5-FU。
    放疗后盆腔中心性复发的患者应该考虑给予盆腔廓清术加（或不加）术中放疗（IORT）；手术死亡率通常为5%或更小，生存率接近50%。根治性手术后还应该针对患者因为手术产生的社会心理和性心理影响给予适当的康复训练和重建手术[100,106-108]。尽管盆腔廓清术是常用于放疗后患者的手术方式，对于经严格挑选的小中心性复发病灶（小于2 cm）患者，还可以考虑根治性子宫切除术或近距离放疗。
    对那些非中心性复发的患者，治疗选择包括：肿瘤切除并对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予IORT；针对肿瘤局部的放疗联合（或不联合）化疗；化疗；最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南） 或入组临床试验。；二线根治性治疗（不管是手术还是放疗）后复发的患者预后差。可予化疗、或最佳支持治疗、或入组临床试验。
针对转移性病灶的全身治疗
    不管是初诊时还是复发时发生远处转移的患者，都很难治愈。对于出现孤立远处转移灶的高度选择性患者，偶见有采用以下手段获得长期生存的报告：1）手术切除， （或不联合）联合IORT； 放疗加2）（或不加）同步化疗； 3）或 化疗（见CERV-10） 对于其他发生远处转移的绝大部分患者来讲，。合适的治疗是化疗（见CERV-B）或最佳支持治疗。
    盆腔高强度放疗部位的复发采用局部镇痛技术或手术切除等姑息治疗都无效，是目前临床无法解决的难题。这些部位通常对化疗也不敏感。对这种复发造成的疼痛、瘘管等并发症进行足够的姑息治疗仍是临床工作中的难题（http://emedicine.medscape.com/article/270646-overview） 然而，。短程放疗有可能减轻骨转移、痛性腹主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结转移患者的症状。
    化疗对延长生存期或提高生活质量作用有限，因此仅推荐用于不适合放疗或廓清手术的盆腔外转移或复发的患者。对化疗有反应的患者可以暂时缓解疼痛。根据几项III期随机试验的结果（见下一段） 对于既往将顺铂作为放疗，增敏剂使用过的转移性患者，含铂类联合方案优于单药。
一线联合化疗
    顺铂一直被视为治疗转移性宫颈癌最有效的药物[113]。然而，发生转移性病变的患者大多已接受过同步顺铂/放疗的初始治疗，对铂类单药治疗不再敏感[111,112]。顺铂/紫杉醇和顺铂/托泊替康等以顺铂为主的联合化疗方案已经在一项随机III期试验（GOG 169）在264例临床试验中被广泛研究过[111,112,114-116]。合格患者中比较了紫杉醇联合顺铂与顺铂单药的疗效，结果表明两药联合可以提高缓解率（36% vs 19%） 延长无进展生存期，（4.8个月 vs 2.8个月，，对顺铂/紫杉醇有反应的患者，生活P<0.001） 尽管中位生存期未获改善 [111]。质量获得显著改善。尽管卡铂/紫杉醇方案尚未在前瞻性随机研究中进行探究，但由于其用药方便，耐受性良好，已被许多医生采用。
    另一项GOG随机III期试验（GOG 179）研究了顺铂联合托泊替康和顺铂单药治疗复发或持续性宫颈癌的疗效。共294例患者入选，结果表明联合托泊替康的化疗方案在缓解率（27% vs 13%， =0.004） 无进展生存期、（4.6个月Pvs 2.9个月， =0.014）和中位生存期（9.4个月 vs 6.5个月， =0.017）方面都优于PP单药化疗[112]。FDA已批准顺铂/托泊替康用于晚期宫颈癌。然而，与之相比，顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇方案毒性更低，用药也更方便。
    最近一项III期试验（GOG 204）在513例患者中评价了含顺铂的4种两药化疗方案（顺铂/紫杉醇、顺铂/托泊替康、顺铂/吉西他滨、顺铂/长春瑞滨）在晚试验提前关闭，因为很明显顺铂/托泊期转移性或复发性宫颈癌中的疗效。替康、顺铂/吉西他滨以及顺铂/长春瑞滨并不优于顺铂/紫杉醇。两组总生存结果未见显著差异；然而，缓解率、无进展生存期以及总生存期（12.9个月 vs10个月）方面的趋势表明，顺铂/紫杉醇方案优于其他方案。与其他方案相比，顺铂/紫杉醇组血小板减少和贫血更少发生（但恶心、呕吐、感染和脱发更多） 尽管GOG 204试验未能证明顺铂/吉西他滨方案更优，。但耐受性满意。基于一项局部晚期宫颈癌的III期随机试验，NCCN指南将顺铂/吉西他滨作为治疗选择之一。对于有神经病变并且不能耐受其他方案的患者来说，顺铂/吉西他滨或可做为一种有用的方案。
    很多临床医生优先选择卡铂而非顺铂，因为前者用药更方便，耐受性更好，对肾功能损害更小。一项比较顺铂/紫杉醇与卡铂/紫杉醇的回顾性试验证有试验评价了紫杉醇联合卡铂在复发性或持续性宫颈癌患实了上述观点。者中的疗效。一项研究中，25例患者接受了紫杉醇和卡铂治疗，中位总生存期为21个月[119]。最近一项采用紫杉醇和卡铂联合化疗的研究显示，51例患者的中位总生存期为13个月[120]。一项比较卡铂/紫杉醇和顺铂/紫杉醇的III期试验目前正在进行中[121]。不含铂的双药方案也正在研究中。
单药
    顺铂被普遍认为是最有效的药物，并被推荐作为可能的一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。目前报道的缓解率约在20%~30%，偶有患者达到完全缓解[111,113,123,124]。接受顺铂治疗的总生存期约为6~9个月。有报道称卡铂或紫杉醇也可耐受且有效，也是可供选择的一线单药化疗方案[125-128]。因此，对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。使用托泊替康和紫杉醇都有达到完全缓解的患者，然而托泊替康较卡铂和紫杉醇的毒性反应更大。其他已被证实有效或能延长PFS因此可用于二线治疗的药物（除非注明，均为2B类）包括，贝伐珠单抗 [129]、5-FU[131]、吉西他滨[132]、异环磷酰胺[133,134]、伊立替康[135]、丝裂霉多西他赛素、托泊替康[137,138]、培美曲塞（3类） 和长春瑞滨（3类）。
药物反应
    实际上所有药物都有引起不良反应的可能，或者发生在药物输注过程中或者在输注完成之后[141]。在宫颈癌的治疗中，比较容易引起不良反应的药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、多柔比星脂质体和紫杉醇。多数的药物反应只是轻度输液反应（即，皮肤反应、心血管反应、气短或喉咙发紧） 但更为严重的，过敏反应（即，危及生命的过敏性休克）也有可能发生[142,143]。此外，患者可能过敏发生严重的输液反应和轻度的过敏反应。输液反应更常见于紫杉醇。反应（即，真正的药物过敏）则更常见于铂类药物（即，卡铂、顺铂）药物反应的处理在NCCN卵巢癌指南中予以了讨论（见OV-C） 。需要注意，发生过严重的危及生命的反应的患者，可能与反应相关的药物均不应被再次使用。如果以前发生过轻度的过敏反应，而患者的情况适合再次给药，即使症状已经消失，也需接受脱敏治疗方案。多种脱敏方案已发布，应予遵循。如果患者有过敏反应史，每次输注给药均需行脱敏治疗。几乎所有患者均可被脱敏。为最大限度地保证安全，患者应在重症监护室中接受脱敏治疗。
其他药物
    疫苗疗法在宫颈癌治疗中的作用目前尚未在临床试验之外得到确立。靶向治疗（采用小分子或单克隆抗体）目前尚处于临床试验中。
最佳支持治疗
    对于难治性全身转移的患者，应该给予综合性个体化对症治疗，包括临终关怀、镇痛、情绪和精神支持（见NCCN姑息治疗指南）。
意外发现的宫颈癌
    有时会在筋膜外子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌。对这些患者的检查包括询问病史和体格检查、血常规、肝肾功能检查。影像学检查包括胸片、CT或PET-CT扫描，或有指征时MRI检查（如，为排除颈管高位病变） 而对。IB1期或期别更早的患者，除胸片外的影像学检查为可选（见CERV-7）。
    关于这部分患者的恰当的初始治疗，目前尚缺乏肯定的数据。专家组认为对有LVSI的IA1期、 ≥IA2期或（病理学发现）的患者，应该根据手术切缘状态 应推荐盆决定合理的治疗方案。如果切缘阳性且影像检查未发现淋巴结转移，腔放疗加含顺铂的同步化疗加或不加个体化的近距离放疗（见CERV-7） 不伴。LVSI的IA1期患者应予监测随访。如果切缘或影像学检查为阴性，治疗选择包括：(1)盆腔≥IA2期的患者，放疗加（或不加）含顺铂的同步化疗加近距离放疗；或(2)全部宫旁组织切除，阴道上端切除，加盆腔淋巴结切除加（或不加）腹主动脉旁淋巴结取样。淋巴结阴性的患者应予观察，同时伴有高危因素者（如原发肿瘤大、间质浸润深和/或LVSI）可选盆腔放疗加（或不加）阴道近距离放疗（见CERV-7） 。对肉眼残留病灶、影像学检查阳性、淋巴结和/或宫旁转移和/或手术切缘阳性的患者推荐行以顺铂为基础的同步化放疗；阴道切缘阳性是个体化近距离放疗的明确指征。
放疗
    放疗是宫颈癌治疗中的常用手段，其或者用于不能手术的完整宫颈癌患者（如，对局部晚期或不宜手术患者的根治性治疗） 或者用于根治性子宫切除，术后（即，辅助放疗）存在一个或多个病理危险因素（如，淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性、肿瘤体积大、间质浸润深、LVSI）的患者。
    NCCN指南流程图中给出了大致的放疗剂量推荐，在放疗的原则章节中已行详述（见CERV-A） 这些放疗剂量不应该被解释为独立的推荐，。因为放疗技术和临床判断是构成一项恰当的治疗方案的必要组成部分。（CT、MRI或对IB2、IIA2期或晚期患者，推荐通过盆腹腔影像学检查PET-CT扫描）精确描述原发肿瘤的体积和淋巴结引流区状况来作出更适宜的肿瘤分期。现代影像学检查必须与仔细评价临床表现相结合，以确定肿瘤侵及的范围，尤其是阴道或宫旁扩散。
放射治疗计划
    影像技术、计算机治疗计划制定系统、直线加速器技术的进步，使更精确地实施盆腔放射剂量成为可能。然而，剂量实施的物理精确性必须与对肿瘤范围、潜在的扩散途径、局部-区域复发历史模式的清晰了解相配合，以避免靶区遗漏。采用CT定位适形设野和剂量计算的放疗计划被认为是外照射的标准。对所有子宫完整的宫颈癌患者来说，近距离放疗是治疗中至关重要的组成部分，通常在综合治疗计划中与外照射相联合。
    对于局部晚期肿瘤患者，为使肿瘤缩小后进行满意的腔内放疗，常常必须先对全盆腔进行40 Gy的初始照射。低剂量率腔内照射下，对于小肿瘤，目前推荐的近距离放疗和外照射的A点总剂量至少为80 Gy，较大肿瘤为85 Gy或更高。
    对肿瘤侵及阴道下1/3的患者，治疗范围应该包括腹股沟淋巴结。对隐匿性或肉眼可见的腹主动脉旁淋巴结转移灶进行延伸野放疗时，制定计划应该认真仔细，以保证足够的实施剂量（显微镜下病变： Gy） 并且保证不超出肠道、45，放射靶区和照射剂量的大致推荐已在流程图中讨论脊髓或肾脏的耐受量[153]。（见CERV-A）。
    调强放疗（IMRT）的应用目前已越来越广泛，但有关靶区勾画、患者和靶区的固定、靶区变形以及位置的重复性等方面的问题仍待验证[154-158] 。有几项前瞻性多中心临床试验继续对IMRT在宫颈癌中的作用进行积极探讨。
    几项回顾性分析已经发现延长治疗时间对患者转归有不利影响[159-163]。总治疗时间超过6~8周者，每额外增加1天，就可以使盆腔控制和原因特异性生存期缩短约0.5%~1%。因此，虽然尚未进行相关的前瞻性随机试验，人们还是普遍认为应该及时（小于8周）完成全部放疗（包括外照射和近距离放疗） 放疗；延迟和间歇也应尽可能避免。
关于正常组织应考虑的事项
    宫颈癌放疗计划的制定必须要顾及对周围重要脏器的潜在影响，如直肠、膀胱、乙状结肠、小肠和骨。接受放疗的大多数患者会出现某种程度的急性期反应（即，腹泻、膀胱刺激、乏力） 而同步化疗通常会使这些反应加重。然而，急性期反应常常可为药物或支持治疗控制，并一般会在放疗结束后很快消失。
    意义更为重要的晚期反应（即，梗阻、纤维化/坏死、或瘘管）的发生风险与照射野、总剂量、分次剂量、以及受辐照的正常组织本身固有的放疗敏感性相关[153]。应该仔细地遮挡以在尽可能减少正常组织放射曝露的同时保证肿瘤受照不受影响，这对于获得最佳的治疗结果非常关键。另外，患者自身的身体状况（即，炎性肠病、胶原血管病、多次腹/盆腔手术、盆腔炎性疾病史、糖尿病）会影响放疗剂量和放射靶区的确定。
    对于大多数患者来说，一般认为全盆腔可耐受45~50 Gy的外照射剂量。宫旁肉眼可见病灶或未切除的淋巴结使用紧扣靶区的外照射补量可使能耐受的剂量达60~65 Gy。腔内近距离照射补量需注意施源器在宫内的正确放置，并要顶住宫颈和阴道顶，同时正确放置充填物，以最大限度地推开膀胱和直肠。
妊娠与宫颈癌
    宫颈癌是妊娠合并癌症中最多见者；但妊娠合并宫颈癌者多数为I期。妊娠期罹患浸润性宫颈癌使临床决策陷于两难。患者需作出艰难决择——或者推迟治疗直到所谓的成熟胎龄，或者马上接受与其疾病分期相对应的治疗。对孕期诊断为早期宫颈癌且希望继续妊娠的女性，推迟癌症治疗直至胎儿成熟的成功病例已有报道[164]。此类患者生产方式需选择剖宫产术。对于早期病变患者，应首先选择根治性子宫切除加淋巴结清扫术而不是放疗 以避免放射，性纤维化及保护卵巢。对于早期病变并推迟治疗直至胎儿成熟的患者，要实施剖宫产加根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。对于选择放疗的患者，传统放疗加（或不加）化疗方案（前已详述）可能需加以改良[164]。少数妊娠合并早期病变的女性已经成功接受了经阴根治性宫颈切除术。
总结
    因为筛查的普遍开展，美国宫颈癌的发病率正在下降；然而发展中国家宫颈癌的发病率呈上升趋势（每年死亡约270,000人） 原因是许多女性得不到筛，查服务。经过有效的治疗后（即，手术、同步化放疗） 早期宫颈癌，（I和II期）的治愈率为80%，III期宫颈癌为60%。但愿针对HPV的免疫治疗（使用新疫苗）能够预防某些型别的HPV持续感染，并因此有望用于预防某些特定HPV引起的宫颈癌。

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